Trattamento combinato: Dialisi mono settimanale e TDN

La dialisi è un trattamento salvavita, introdotto a partire dagli anni ‘60 nei pazienti con uremia terminale.

Secondo quanto riportato nelle linee guida KDOQI1, la dialisi può essere intrapresa nei pazienti sintomatici a partire da un determinato livello di filtrato glomerulare < 15 mL/min/m2.

Inoltre, il trattamento standard prevede convenzionalmente tre sedute settimanali della durata di 3-5 ore (emodialisi convenzionale)².

È comunque possibile prevedere una terapia monosettimanale all’inizio del trattamento, in presenza di una sostanziale funzione residua.

In taluni casi è anche possibile integrare un trattamento dietetico ipoproteico.

Dialisi incrementale e dialisi infrequente

Negli ultimi vent’anni, il ruolo del paziente nell’ambito del trattamento dialitico è diventato più significativo. In uno studio condotto nel 2010 su 584 persone affette da insufficienza renale e sottoposte a dialisi, il 61% dei malati si è detto “pentito” della scelta fatta e il 52% degli stessi ha attribuito la scelta terapeutica al medico3.
Nella revisione delle linee guida KDOQI2 del 2015 il ruolo del paziente e la decisione di iniziare la terapia emodialitica vengono riconsiderati con le seguenti indicazioni.

• I pazienti che raggiungono lo stadio 4 della MRC (filtrato glomerulare 30 mL/min/1.73 m2) devono essere adeguatamente informati sull’insufficienza renale e in merito alle diverse opzioni terapeutiche comprendenti il trattamento conservativo, il trapianto renale, la dialisi peritoneale e l’emodialisi in un centro dialisi o a domicilio. Le stesse informazioni devono essere, inoltre, fornite a familiari e caregivers2.
• La decisione del momento di inizio dialisi dei pazienti deve basarsi sulla valutazione di sintomi e segni associati all’uremia, piuttosto che su un livello specifico di filtrato glomerulare in assenza di sintomatologia.
  Inoltre, dovrebbe essere presa in considerazione la possibile presenza di malnutrizione proteico-energetica e impossibilità di correggere le alterazioni metaboliche e/o l’ipervolemia con la sola terapia medica².

Emodialisi infrequente

Relativamente a frequenza e durata della singola procedura emodialitica, la dialisi convenzionale (tre sedute/settimana di 3–5 ore ciascuna) rappresenta l’approccio emodialitico più comunemente utilizzato nel mondo occidentale².

Tuttavia, un altro approccio utilizzato riguarda l’emodialisi infrequente, definita come qualsiasi programma emodialitico che include meno di tre sessioni di emodialisi a settimana⁴. È stato visto che l’emodialisi infrequente non aumenta il rischio di mortalità e si associa a una migliore conservazione della funzione renale residua^{5, 6, 7}.

È una terapia che richiede uno stretto monitoraggio clinico e nutrizionale, e dovrebbe anche essere accompagnata da un approccio dietetico leggermente ipoproteico⁴.

Dialisi mono settimanale associata a terapia dietetico nutrizionale (trattamento combinato): protocollo, linee guida e vantaggi per il paziente

La terapia dietetico nutrizionale (TDN) costituisce, come anticipato, un valido strumento per posticipare l’inizio della dialisi o ridurre la necessità e la frequenza della dose dialitica ed è proprio nell’ambito della dialisi infrequente con sedute mono settimanali che si colloca il Combined Diet Dyalisis Program (CDDP)⁸.

Questo programma comprende una dieta a basso contenuto proteico (apporto di proteine pari a 0.6 g/Kg/die), con ridotto contenuto di fosforo e un apporto calorico normale. A questi fondamenti di base si aggiunge, nella giornata della dialisi, un consumo libero di proteine mirato a compensare l’aumentato fabbisogno azotato derivante dalle perdite proteiche e aminoacidiche registratesi durante la terapia⁸.

Se confrontata con il trattamento trisettimanale, la dialisi mono settimanale, associata ad una dieta ipoproteica, apporta diversi miglioramenti al quadro clinico del paziente e alla sua qualità di vita⁹. Nei soggetti anziani, il programma CDDP può perfino protrarsi con successo per 2-3 anni, mantenendo un ottimo stato metabolico e portando il paziente a percepire un miglioramento della propria qualità di vita derivante anche dall’indipendenza dal trattamento stesso⁸.

Dal lato clinico, è invece ampiamente risaputo che le dialisi frequenti possono alterare la pressione sanguigna e la concentrazione di soluti osmoticamente attivi inducendo così una forma di stress citochinico pro-infiammatorio e pro-ossidativo che conduce a una riduzione della funzione renale residua^{10, 11}.
Prima di iniziare il protocollo CDDP, il paziente viene preso in carico dal nefrologo o dall’ambulatorio pre-dialisi al fine di⁸:

• fotografare lo stadio di insufficienza renale cronica e la funzionalità renale residua;
• indurre una stabilizzazione metabolica fino al raggiungimento di un equilibrio consolidato.

In breve, i principali benefici prodotti dal trattamento CDDP9.

1. Maggiore protezione della funzione renale residua e del volume di diuresi.
2. Minore incremento della β2 microglobulina.
3. Miglior controllo della fosforemia.
4. Minore necessità di chelanti del fosfato e di eritropoietina.
5. Riduzione del tasso di ospedalizzazione.
6. Aumento del tasso di sopravvivenza a tre anni.

Il lavoro sinergico tra nefrologo e dietista

Ancora una volta, torna in primo piano la stretta collaborazione tra dietista e nefrologo nel processo di pianificazione, per il paziente, di interventi sicuri ed efficaci dal punto di vista nutrizionale¹¹.

Considerando lo stato nutrizionale del paziente, i due lavorano strettamente per l’elaborazione, in relazione allo stato nutrizionale del paziente, della TDN¹¹.

Sempre in collaborazione con il nefrologo, il dietista è infine chiamato a educare, oltre che il paziente, anche il caregiver e la famiglia attraverso un percorso formativo mirato a consentire loro di gestire in modo autonomo il piano nutrizionale secondo obiettivi condivisi¹¹.